«Процесс родов более чем на треть зависит от самой женщины!» Интервью с акушером-гинекологом Марией Такуновой о подготовке к родам

«Все рожали, и я рожу», «главное в родах — правильно выбрать врача и роддом» — так рассуждают многие беременные в ожидании родов. Да, можно рожать, уповая на мать-природу или перекладывая всю ответственность на врачей. Но есть и другой подход, основанный на информированности, участии и уверенности женщины в своих силах и способностях. О том, как грамотно подготовиться к родам и восстановиться после них, «Нож» поговорил с Марией Такуновой — опытным акушером-гинекологом, руководителем и лектором семейно-образовательного центра «Лира», консультантом по грудному вскармливанию.

— Почему к родам нужно готовиться и что дают будущей маме курсы по подготовке к родам?

— Среди женщин распространено несколько представлений о родах. Очень многие думают, что роды — абсолютно физиологический, природный процесс, который невозможно изменить с помощью каких-то знаний и навыков. Все рожали, и я рожу! Другие считают, что самое главное в подготовке к родам — правильно выбрать врача и роддом. Зачем чему-то учиться, забивать голову ненужной информацией? В роддоме все расскажут!

И то, и другое мнение имеет право на существование, но далеко не все в родах зависит от природы и уж тем более от врача. То, как пройдут роды, более чем на треть зависит от самой роженицы!

На роды очень влияет настрой женщины, то, как она их ждет, что о них думает. Если в ожидании родов много страха, тревоги, ужаса, то маловероятно, что во время них случится чудо, беременная успокоится и они пройдут гладко.

В сознании многих беременных прочно сидит установка, что роды — это всегда очень больно и по-другому не бывает. Она может быть следствием страшных историй о родах, рассказанных подругами, родственницами либо прочитанными в интернете. Подготовка к родам позволяет отделить чужое мнение о родах от истины, показать женщине, что они могут протекать по-разному и существует много техник, позволяющих прожить их максимально комфортно.

На курсах по подготовке к родам женщина получает знания о том, как они протекают, из каких фаз состоят, что происходит с женским телом, как правильно дышать при схватках и потугах. Все эти знания избавляют от страха перед родами, что, в свою очередь, уменьшает их болезненность. Исследованиями доказано, что страх перед родами провоцирует боль во время них. Также существуют доказательства положительного влияния подготовки к родам на их исходы.

— На что нужно обращать внимание при выборе курсов по подготовке к родам?

— На эксперта, который их будет вести, на какие источники он опирается, как доносит информацию. Все это формирует чувство доверия либо недоверия. Если к эксперту нет доверия, то и информация будет плохо восприниматься.

Советую обратить внимание на программу курсов, какой взгляд на роды она транслирует. Зачастую курсы дают однобокую информацию о родах, рассматривают только один сценарий их развития. Например, существуют курсы, которые готовят беременных к максимально естественным родам. Они выступают против медицинских вмешательств, рассказывают о негативных эффектах медицинского обезболивания. В итоге у беременной возникает мысль, что врач — это враг, формируется страх перед кесаревым сечением, разрезами промежности, стимуляцией родов.

Также существуют курсы (например, при роддомах) с противоположной точкой зрения: на них транслируется, что врач играет ключевую роль в подготовке к родам и их течении. Такие курсы тоже загоняют беременную в «узкий коридор» и не дают ей полноценной информации.

На мой взгляд, курсы должны раскрывать разные сценарии родов. Эксперт, ведущий курсы, должен транслировать не свое личное мнение, а подавать информацию максимально широко и объективно. Рассказывать об особенностях и естественных родов, и кесарева сечения, существовании как медикаментозных, так и немедикаментозных методов обезболивания.

— Не снижается ли качество подготовки к родам на онлайн-курсах?

— Качество подготовки к родам зависит не от формата курсов, а от их программы, эксперта, наличия психологического контакта и доверия. Я более восьми лет веду курсы для беременных. Из них пять лет я проводила их в живом формате и уже три года онлайн. Безусловно, во время онлайн-общения есть вероятность, что ты потеряешь контакт со слушателями. Надеюсь, мне удалось этого избежать, и уровень взаимопонимания между мной и ученицами такой же, как и при живом общении.

У онлайн-курсов есть некоторые преимущества перед офлайн-обучением: тебе не нужно тратить время на дорогу, всегда можно пересмотреть урок. Кроме того, онлайн-курсы — хороший вариант для беременных, которые избегают большого скопления людей из-зы риска подцепить инфекцию. Во время вспышек гриппа, коронавируса это особенно актуально.

— В чем заключается правильное дыхание во время родов?

— Роды — это своеобразные волны (схватки), между которыми наступает штиль. И во время этих волн у беременных возникают очень сильные ощущения, сокращения в животе, в ответ на которые хочется рефлекторно задержать дыхание, зажаться и терпеть.

Перестать дышать, зажаться во время схватки — самое неправильное, что можно сделать в родах. Чтобы этого не происходило, существуют специальные техники дыхания. Но главнее не сама техника, а понимание важности дыхания.

Правильное дыхание во время родов обладает двумя полезными свойствами:

• Уменьшает боль.
• Обеспечивает достаточное поступление кислорода к малышу. Если мама дышит правильно, то кислород в достаточном количестве поступает в ее кровоток, а дальше — через пуповину к ребенку. Схватка может длиться минуту и более, и если мама во время нее не дышит, малыш сталкивается с недостатком кислорода.

Самая простая техника дыхания во время схваток, о которой я рассказываю на курсах, — медленный глубокий вдох носом и более долгий выдох ртом.

— Зачастую роды сопровождаются разрывами и разрезами промежности. Стоит ли их бояться? Существуют ли способы их профилактики?

— Вероятность разрезов/разрывов в родах достаточно высока. Более чем в половине случаев при вагинальных родах нарушается целостность промежности. Факторы риска разрывов — крупный малыш весом более 4 кг, повышенный тонус (гипертонус) мышц тазового дна, стремительные роды, при которых головка малыша слишком быстро продвигается по родовому каналу и мышцы промежности не успевают под это подстроиться.

Гипертонус мышц тазового дна — проблема, о которой знают далеко не все беременные. При гипертонусе мышцы перенапряжены и не имеют потенциала для растяжения в момент рождения ребенка, поэтому и повышается риск разрывов.

К симптомам гипертонуса относятся боли пронзающего, колющего характера, дискомфорт (ощущение, что влагалище слишком узкое) во время полового акта, сложности с мочеиспусканием, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, резкие и частые позывы на мочеиспускание.

Разрез промежности (эпизиотомия) проводится в двух случаях. Наиболее часто, когда нужно спасать малыша. Например, если у ребенка наблюдаются проблемы с сердцебиением и ему нужно как можно быстрее родиться.

Второе показание — угроза разрыва промежности. Эпизиотомия может быть выполнена, если предполагается разрыв третьей степени, довольно глубокий и захватывающий сфинктер прямой кишки. В этом случае маленький разрез позволит избежать сильного повреждения тканей.

Не существует каких-либо волшебных БАДов, диет, гелей, которые профилактируют разрезы/разрывы промежности во время родов. К методам, которые работают, относятся:

• Массаж мышц тазового дна, показанный при гипертонусе. Массаж улучшает эластичность тканей и позволяет подготовить промежность к родам.
• Подготовка к родам. Женщина должна понимать, из каких периодов состоят роды, как правильно тужиться, как сэкономить силы в первом периоде, чтобы они остались на второй. Также существуют техники дыхания, снижающие риск разрывов промежности. Например, «дыхание по-собачьи» способно замедлить выход головки ребенка из родовых путей.

Если говорить о страхе перед разрезами/разрывами промежности во время родов, такой страх наблюдается у многих беременных. Зачастую женщины думают, что разрывы/разрезы несут какую-то глобальную угрозу их сексуальной функции и привлекательности. Однако в большинстве случаев они быстро заживают и никак не влияют на внешний вид вульвы, качество интимной близости и жизни в целом.

— Предположим, что во время родов травмирование промежности все же произошло. Что нельзя делать женщине с послеродовыми швами, как ей быстрее восстановиться?

— Ключевое условие для быстрого заживления швов — поддержание сухости и чистоты в зоне промежности. С этим есть некоторые сложности, так как после родов идут выделения. Очень важно как можно чаще менять послеродовые прокладки, после каждого посещения туалета подмываться (после мочеиспускания — обычной водой, после опорожнения кишечника — с использованием средств интимной гигиены), после подмывания промакивать промежность одноразовым бумажным полотенцем или полотенцем, специально выделенным для этой процедуры. Если используется тканевое полотенце, то для избежания инфицирования раны его меняют ежедневно.

Хорошо работают воздушные ванны, умеренная физическая активность, ходьба. Физическая активность улучшает кровообращение в зоне промежности, что способствует более быстрому заживление швов.

Иногда зона шва может болеть, доставлять дискомфорт. В этом случае хорошо работает прикладывание холода к зоне промежности, который снимает отечность и нивелирует болевые ощущения. Также возможно применение обезболивающих препаратов. При лактации разрешены препараты с ибупрофеном, парацетамолом.

Многим женщинам с послеродовыми швами не рекомендуется сидеть в течение семи дней после родов. Как правило, эти рекомендации даются при разрывах 2–3 степени и после проведения эпизиотомии. Разрешается сидеть на унитазе, а также на специальной ортопедической подушке, представляющей собой мягкое кольцо. Такая подушка значительно снижает нагрузку на зону таза.

— Какие витамины и минералы наиболее важны во время беременности?

— На ранних сроках беременности очень важно принимать фолиевую кислоту, которая снижает риск развития пороков нервной трубки плода. В идеале ее прием нужно начать за три месяца до планируемого зачатия. Но и в первые 12 недель гестации она крайне необходима. Суточная доза — 400 мкг.

Если беременная живет в регионе, эндемичном по йододефициту, то следует принимать йод на протяжении всей беременности, 200 мкг в день.

Очень важно не допускать железодефицитного состояния. Во время гестации расход железа возрастает в 8 раз! Много материнского железа забирает малыш для формирования своего депо, оно расходуется на синтез фетального гемоглобина, функционирование плаценты. Если женщина вступила в беременность с железодефицитом, высока вероятность развития анемии, которая очень опасна для плода.

Для выявления железодефицита недостаточно сдать общий анализ крови и оценить уровень гемоглобина. Даже при нормальном уровне гемоглобина важно оценивать уровень ферритина, который показывает депо железа в организме и позволяет обнаружить его латентный дефицит.

Положительно влияют на течение беременности полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, которые не синтезируются в нашем в организме. Идеально, если они поступают с продуктами питания. Если беременная хотя бы два раза в неделю потребяет жирные сорта рыбы (семгу, форель), то она обеспечивает свои потребности в омега-3.

В рационе беременной должны присутствовать в достаточном количестве продукты, богатые кальцием. Необходимо каждый день употреблять три порции кальцийсодержащих продуктов. Одна порция — творог размером с кулачок или стакан молока, йогурта, кефира, столовая ложка кунжутного семени, 2–3 пригоршни кресс-салата.

— Распространенное последствие родов — ослабление мышц тазового дна. Как поддерживать их функциональность, чтобы избежать пролапса гениталий?

— Профилактикой пролапса гениталий нужно заниматься постоянно, а на только во время беременности и после родов. Все знают об упражнениях Кегеля, укрепляющих мышцы тазового дна. Однако только локальной работы с тазовыми мышцами недостаточно для профилактики пролапса. Очень важна и общая физическая активность: нужно по утрам делать зарядку, два раза в неделю заниматься какими-то физическими активностями. Для профилактики пролапса особенно хороши активности, укрепляющие осанку. Например, пилатес, йога, плавание.

Если у вас сутулые плечи, живот выпирает, поясница сильно прогибается, то никакие упражнения Кегеля не помогут. При неправильной осанке идет неравномерная нагрузка на тазовое дно.

Если мы работаем над своей осанкой, то уже вносим огромный вклад в профилактику пролапса гениталий. Такая профилактика отлично работает и после первых родов, и после вторых-пятых, и даже после рождения ребенка весом 4,5 кг.

С некоторыми активностями нужно быть внимательными. Например, при избыточных силовых тренировках можно уже в молодом возрасте заработать опущение тазового дна и стрессовое недержание мочи. Поэтому спорт важен, но он должен быть грамотным.

В повседневной жизни стоит избегать подъема и ношения тяжестей либо делать это правильно. Чтобы поднять какой-либо тяжелый предмет с пола, нужно не наклоняться, а присесть. При этом спина должна быть ровной.

При ношении тяжестей можно использовать технику «нижний замок»: на выдохе нужно подтянуть мышцы тазового дна и втянуть живот так, как будто застегиваешь молнию снизу вверх. В таком положении ношение тяжестей более безопасно для мышц таза.

Состояние мышц тазового дна зависит и от того, как мы ходим в туалет. Маленькая, но очень вредная активность — вытуживание мочи. Зачастую когда мы куда-то бежим, торопимся, то стараемся ускорить поход в туалет и выдавливаем из себя мочу. Между тем для здоровья тазового дна очень важно, чтобы процесс мочеиспускания происходил равномерно и спокойно.

На развитие гипертонуса тазовых мышц тоже влияют нарушение осанки, сколиоз. При гипертонусе упражнения Кегеля запрещены. Он устраняется с помощью реабилитации, направленной на расслабление мышц.

— Вы проходили специальные курсы реабилитации тазовых мышц, а после создали марафон «Тайны тазового дна». Как вы заинтересовались этой темой и углубились в ее изучение?

— Работая акушером-гинекологом, я часто сталкивалась с женщинами, которые жаловались на боли внизу живота, дискомфортные ощущении в области таза. Зачастую, осматривая их, я не подтверждала диагнозы, установленные предыдущими специалистами. Например, к таким диагнозам относились хронический аднексит, спаечная болезнь органов малого таза, хронический цистит. У некоторых пациенток с диагностированным цистотом были абсолютно нормальные результаты анализа мочи, что не вписывалось в клиническую картину заболевания.

Еще до прохождения специализированного обучения я понимала, что в патогенезе многих женских проблем участвует дисфункция тазового дна. Но для полноценной помощи пациенткам мне не хватало знаний и навыков. Все, что я могла посоветовать женщинам — упражнения Кегеля, а при выраженном пролапсе гениталий — хирургическую операцию.

Недостаток знаний подтолкнул меня пройти обучение у Сарины Нюркиной — акушер-гинеколога, врача ЛФК, известного специалиста по реабилитации мышц тазового дна. Это обучение очень повысило мой уровень знаний и стало отличным стартом для глубокого погружения в тему. Для успешного лечения дисфункции тазового дна у пациенток врач должен разбираться не только в гинекологии, но и обладать множеством других знаний. Например, иметь представление о психологии, работе с осознанностью. Состояние тазового дня во многом зависит от наших эмоций, мыслей. В частности, стрессы, переживания повышают риск гипертонуса тазовых мышц.

— В какой позе лучше рожать? Есть ли плюсы у вертикальных родов?

— На самом деле нет какой-то универсальной позы, идеальной для всех рожениц. Каждая женщина может сама интуитивно понять, в какой позе ей лучше находиться во время схваток. В первой половине родов, когда мы только ждем раскрытия шейки матки, беременная может занимать любую позу, в которой ей комфортно, проживать схватки так, как ей хочется. Она может стоять, опираясь на партнера либо спинку кровати, лежать на боку, сидеть на фитболе, четвереньках, ходить. Здорово, если у нее есть возможность двигаться, движение очень облегчает схватки.

Во время потуг медицина вносит свои требования в то, как рождается ребенок, и часто у женщины нет никакого выбора. В большинстве роддомов женщины рожают лежа на спине на родильном кресле, спинка которого может приподниматься под углом 45 градусов. В некоторых роддомах есть возможность трансформации родильного кресла для вертикальных родов. В этом случае женщина тужится, стоя на коленях.

Нельзя сказать, что вертикальные роды лучше, чем роды на спине. Это просто один из вариантов. Он хорош тем, что женщина лучше чувствует и понимает потуги, ей легче тужиться, но связан с повышенным риском разрыва промежности. За счет естественной силы тяжести, действующей на малыша, возможны стремительные роды. При этом, когда роженица находится в вертикальном положении, у акушерки нет возможности применять приемы защиты промежности от разрывов. Хотя вертикальные роды в последнее время очень позитивно позиционируются, не всем удобно так рожать. Многие чувствуют себя комфортнее, рожая на спине.

В последнее время набирают популярность роды на боку. Преимущества этого варианта — улучшение подвижности костей таза в области копчика и крестца, увеличение площади выхода таза. Все это облегчает роды.

— Можно ли заниматься сексом до и после родов? Почему у женщин после родов часто снижается либидо?

— При нормально протекающей беременности сексом можно заниматься в любом триместре. Интимная жизнь не рекомендована беременным с истмико-цервикальной недостаточностью, швами на шейке матки, кровянистыми выделениями из влагалища, несколькими перинатальными потерями в анамнезе.

В послеродовом периоде, когда идут кровянистые выделения, половая жизнь противопоказана. Длительность послеродовых выделений — до шести недель. После их окончания можно возобновлять половую жизнь, но при этом важно помнить о контрацепции.

Ни кормление грудью, ни отсутствие месячных на фоне лактации не дают 100-процентной защиты от беременности!

Либидо действительно часто снижается после родов из-за нескольких факторов. Во-первых, снижение сексуального желания может быть следствием послеродовых гормональных изменений — снижения уровня эстрогена, прогестерона, повышения уровня пролактина. Во-вторых, оно может быть связано с усталостью и не очень хорошим самочувствием. Бессонные ночи, сложности с налаживанием грудного вскармливания, боли в промежности, геморрой, избыточное потоотделение — все это отодвигает сексульное желание на второй план.

Следующий момент — эмоциональное состояние. Одно дело, когда у женщины бэби-блюз, и совсем другое — послеродовая депрессия. Бэби-блюз — резкие и зачастую быстрые перепады настроения от восторга до грусти. Например, утром женщина себя чувствует счастливой мамой, а вечером рыдает и причитает: «Зачем мне эти дети?» Бэби-блюз — вполне нормальное состояние, не требующее помощи специалиста.

Послеродовая депрессия — это когда эмоциональное состояние всегда плохое, женщина все видит в черных тонах, у нее нет смысла в будущем. Если такое состояние длится несколько недель, то сексуальное желание однозначно снижается. Послеродовая депрессия требует помощи психотерапевта.

— Многие женщины после родов сталкиваются с нагрубанием молочных желез. Как справляться с этой проблемой?

— Несколько дней после родов мама кормит ребенка молозивом. На третьи сутки у нее начинает вырабатываться грудное молоко, и самый неприятный сценарий этого процесса — нагрубание молочных желез. Грудь значительно увеличивается в размере, становится «каменной» и очень болезненной.

При нагрубании молочных желез важно сохранять спокойствие и не впадать в панику. В «каменной» груди нет ничего страшного: это не мастит и не лактостаз, а всего лишь отек, связанный с приходом молока. С этим может столкнуться любая мама. Чаще оно возникает у женщин, которым вводили окситоцин для стимуляции родов, ставили капельницы при родах или после кесарева сечения.

Избавиться от нагрубания молочных желез помогает лимфодренажный массаж, помогающей лимфе и межтканевой жидкости уйти от груди в направлении подмышечных и подключичных лимфоузлов. Массаж выполняется с помощью неглубоких надавливаний подушечками пальцев на грудь. Направление движений — от зоны ареолы к основанию груди.

Хорошо работает прикладывание холода к груди. Также важно регулярно кормить ребенка, чтобы опорожнять грудь. Однако при нагрубании молочных желез это сделать проблематично. Решить проблему можно с помощью техники обратного давления на ареолу: подушечки пальцев размещаются слева и справа от соска и вдавливаются на 1–2 см вглубь груди. В таком положении нужно задержаться на несколько секунд, а после повторить манипуляцию, разместив пальцы сверху и снизу от соска. Можно применить данную технику несколько раз. Когда ареола станет мягкой, нужно покормить ребенка, а после приложить к груди холод.

Подробнее о том, как бороться с нагрубанием молочных желез, я рассказываю в ролике на своем ютуб-канале.